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Tossicodipendenze

Gianni Cambiaso
PROSPETTIVA TRIGENERAZIONALE NELLE DIPENDENZE PATOLOGICHE, Venezia, 25 gennaio 2006

“Mentre iniziamo e capire i sistemi complessi, capiamo anche di far parte di un mondo caleidoscopico sempre mutevole, interconnesso, non lineare. Il problema è come comportarci in un mondo simile. E la risposta è: mantenere aperto il maggior numero di scelte possibili. Dobbiamo rinunciare alla “ottimalità” cercando piuttosto qualcosa di attuabile di funzionante… Si scruta il mondo e non ci si aspettano circostanze durevoli”.
(Da: M.M.Waldrop, Complessittà, Instar, 2001 )

L’IPOTIZZAZIONE
L’assunto di base di questo intervento consiste nell’idea che per definire una strategia clinica sia importante formulare ipotesi relative al sistema, alla diade, all’individuo e che queste ipotesi si incontrino, a loro volta, con le possibili risonanze dell’operatore (a sua volta appartenente alla storia di un sistema – nella fattispecie sia quello istituzionale che quello personale familiare – con il conseguente costituirsi di specifici stili di attaccamento e relativi modelli operativi interni, nonché della struttura di personalità che lo caratterizza).
Potremmo immaginare uno schema così rappresentato:
SISTEMA: Storia relazionale familiare
DIADE: Modelli operativi interni
INDIVIDUO: Profili di personalità


Per ciascuna di queste aree è possibile individuare sia degli specifici
modelli teorici di riferimento, sia degli strumenti operativi che ci aiutino a formulare ipotesi cliniche significative. Rispetto ai primi vorrei, tra gli altri, citare i modelli e gli autori che maggiormente hanno influenzato il mio lavoro:
SISTEMA: M. Selvini Palazzoli, E. Scabini, P. Watzlawick
DIADE: Teoria dell’ Attaccamento, P. Crittenden
INDIVIDUO: Modello dei disturbi di Personalità di L. Benjamin

Tra gli
strumenti caratteristici di ciascuna area (ad es. per il sistema: la seduta familiare, i colloqui strutturati e informali, ecc.; per la diade: il colloquio, la somministrazione dell’Adult Attachment Interview, ecc.; per la diagnosi individuale: il colloquio psichiatrico, la SCID, ecc.) vorrei ricordarne uno che si situa trasversalmente rispetto alle rispettive aree e che ha il pregio di fornire dati tanto sintomatici quanto leggibili dalle diverse professionalità presenti nei Servizi. Si tratta del genogramma (e/o dell’albero genealogico), uno strumento che organizza le relazioni e gli eventi del ciclo vitale di una famiglia, raccogliendo i dati in modo analogico: offre così all’operatore una mappa semplice e di immediata comprensione, ma anche particolarmente significativa, a partire dalle famiglie d’origine dei genitori. L’ipotesi clinica alla sua base è che il disagio di una persona riesce ad essere meglio compreso e significato all’interno della storia familiare trigenerazionale, coerentemente con lo schema prima rappresentato.

IL PARADIGMA DEL CAOS
Un altro paradigma che in qualche modo si situa sullo sfondo degli argomenti qui trattati è rappresentato dalla complessità e dalla teoria del caos. La famiglia può essere considerata, in alcune fasi specifiche del suo ciclo vitale, alla stregua di un sistema instabile, non lineare, in continua evoluzione, che attraversa stati critici, in una “regione di frontiera” tra ordine e caos e che si trova, nel corso della sua storia, a dover affrontare eventi stressanti che comportano un processo di riorganizzazione di compiti e ruoli e crisi di transizione.
I sistemi instabili sono descritti dalla scienza del caos, una scienza di processo, che avanza tesi forti sulla natura dei sistemi complessi. La scienza del caos ci suggerisce che in un sistema instabile, non lineare, i cambiamenti sono scarsamente prevedibili, che non esiste una relazione proporzionale tra causa ed effetto (“effetto farfalla”), che esiste una tendenza all’auto-organizzazione.
Nel sistema famiglia, come appunto accade nei sistemi instabili, in stato critico:
- è impossibile prevedere il comportamento del sistema a lungo termine;
- effetti normali e grandi sconvolgimenti possono avere cause simili;
- è possibile non trovare segni premonitori di un evento catastrofico;
- è importante la storia del sistema.
Sono evidenti le implicazioni (o forse più semplicemente le suggestioni) insite in questa analogia. Vorrei soffermarmi su quelle che, almeno a mio avviso, appaiono come le più significative in particolare per chi si dedica ad un lavoro clinico e di recupero in presenza di famiglie, fasi del ciclo vitale e sintomi ad elevata instabilità quali, ad esempio, le famiglie maltrattanti, certe crisi dell’adolescenza, alcune tossicodipendenze.
1) L’individuazione dei fattori di rischio e dei fattori protettivi ed il lavoro clinico basato sul loro rinforzo/contenimento viene ad assumere un ruolo fondamentale. Non possiamo prevedere i terremoti ma possiamo determinare le zone caratterizzate da instabilità e quindi a rischio sismico e lavorare preventivamente sul rinforzo delle misure protettive.
2) La storia trigenerazionale della famiglia acquista una particolare importanza ai fini di dare un senso alle aree di criticità. La fragilità di un sistema familiare e la determinazione di punti di criticità non riguarda solo la sua organizzazione: il sistema è definito dalla sua storia e dai meccanismi di trasmissione intergenerazionale sia delle carenze che dei fattori di resilienza. E’ la storia del sistema a indicare i suoi possibili sviluppi.
3) Famiglie con strutture analoghe, pur partendo da uguali condizioni di partenza, possono evolvere in modo molto differente tra di loro, sviluppando in un caso disfunzionamenti patologici, in un altro trovando ristrutturazioni e forme di auto-organizzazione sufficientemente adeguate.
4) Nel lavoro clinico con una sistema-famiglia a struttura instabile, in un’area di confine tra ordine e caos, e’ possibile che fattori di cambiamento talvolta apparentemente di scarsa entità siano in grado di indurre significativi effetti ristrutturanti. Sia in positivo (pensiamo ad esempio all’effetto ristrutturante che può avere una particolare connessione, una particolare prescrizione o l’utilizzo di una particolare metafora nel corso di una terapia), sia in negativo (pensiamo, tra l’altro, a certe “inspiegabili” ricadute nel corso del trattamento di una tossicodipendenza). Le significative trasformazioni che possono innescare piccole perturbazioni non rappresentato semplicemente cambiamenti di natura quantitativa, ma possono innescare dei veri e propri mutamenti rispetto alla qualità del sistema stesso.
In sintonia con questa posizione, Edgar Morin sostiene che di fronte alla complessità siamo chiamati ad abbandonare i
programmi per sostituirli con delle strategie. Le prime infatti rappresentano procedure forse rassicuranti, ma inevitabilmente rigide: “sequenze di azioni definite che devono essere eseguite senza variazione in un ambiente stabile, ma, dal momento che vi è una modifica delle condizioni esterne, il programma è bloccato. La strategia per contro elabora uno scenario d’azione esaminando le certezze e incertezze della situazione, le probabilità e improbabilità. Lo scenario può e deve essere modificato secondo le informazioni raccolte, i casi, i contrattempi o le sorti favorevoli incontrate strada facendo. Possiamo, nelle nostre migliori strategie, utilizzare piccole sequenze programmate ma, in un ambiente instabile e incerto, si impone la strategia”.

LA FAMIGLIA DEL TOSSICODIPENDENTE
Veniamo ora ad affrontare più da vicino i temi legati alla tossicodipendenza. La letteratura è concorde nel considerare la tossicodipendenza non tanto come una forma psicopatologica a sé stante, quanto come una sintomatologia di secondo livello, ad origine multifattoriale, che si sviluppa in concomitanza con differenti forme di psicopatologia. Per questo motivo ogni schematizzazione incorre nel rischio dell’aspecificità.
Ciò premesso in questo contesto si vuole proporre una chiave di lettura che evidenzia il ruolo eziopatogenetico legato alla storia relazionale familiare. Non esiste un solo modello di trasmissione intergenerazionale della carenza nelle famiglie che hanno uno o più figli con problemi di tossicodipendenza e tutti gli schemi che si possono costruire contengono nella loro stessa struttura il loro limite o vincolo (“pregiudizio” secondo il lessico costruttivista). Del resto tuttavia, può essere utile avere uno strumento di carattere narrativo, una
meta-narrazione, che funga da contenitore delle tante storie differenti che segnalano la specificità processuale di ogni famiglia.
Il sintomo del giovane tossicomane è qui proposto in una chiave di lettura trigenerazionale, esplorando non solo le componenti insoddisfacenti della relazione coniugale e le sue dirette risultanze nella relazione con i figli, ma anche le problematiche relative al rapporto di ciascuno dei genitori con la propria famiglia d'origine nel periodo dell'infanzia e dell'adolescenza.
Parlare di trasmissione intergenerazionale nelle situazioni di tossicodipendenza non significa mettere in evidenza il passaggio del comportamento di abuso/dipendenza da sostanze attraverso le generazioni, ma cercare di capire come da una generazione all’altra vengano trasmesse una o più modalità di deformazione della percezione e comprensione della realtà del danno subito da ciascun individuo nel proprio percorso di crescita all’interno delle relazioni familiari e sociali.
Quello che segnala la tossicodipendenza è la presenza nelle tre generazioni (tossicodipendente, genitori, nonni) di carenze non riconosciute come tali.
L’aspetto patogeno non è rappresentato solo dalla trasmissione intergenerazionale della carenza, quanto piuttosto dalla trasmissione del misconoscimento/minimizzazione della carenza stessa, dalla negazione di una connessione tra comportamento tossicomanico e una serie di sofferenze riconosciute in quanto tali.
Non si tratta ovviamente di fattori che “causano” la tossicodipendenza, ma di fattori che, in una narrazione caratterizzata dalla difficoltà di svincolo e autonomizzazione, predispongono a fare sì che l’incontro con la droga si trasformi in una condizione di dipendenza.
Possiamo sintetizzare tre possibili tipologie:
1. td bloccato nel ruolo di figlio (svincolo non riuscito o pseudo evolutivo);
2. td triangolato nel gioco relazionale della coppia (svincolo impossibile);
3. td con gravi carenze di tutela (svincolo inesistente).
Caratteristiche del sistema familiare relativamente alle tre tipologie:
BL) td bloccato nel ruolo di figlio (svincolo non riuscito o pseudo evolutivo)
TR) td triangolato nel gioco relazionale della coppia (svincolo impossibile)
CA) td con gravi carenze di tutela (svincolo inesistente)
STILE DI NARRAZIONE FAMILIARE
BL) Minimizzazione degli eventi traumatici e carenzianti della storia trigenerazionale.
Pd: adultizzazione precoce.
Md: rapporto conflittuale, dipendente non elaborato con la propria madre.
TR) Negazione, misconoscimento, occultamento degli eventi traumatici e carenzianti della storia trigenerazionale.
CA) Gli eventi traumatici e carenzianti della storia trigenerazionale (spesso oggettive situazioni di abbandono) sono attribuiti a circostanze esterne.
COPPIA GENITORIALE
BL) Il legame con la famiglia d’origine (dipendenza) appare più forte di quello di coppia.
Scambio emotivo debole e formale.
Matrimonio d’interesse.
TR) Forte dipendenza reciproca.
Conflittualità coperta.
Legame rigido che non può essere messo in discussione anche se altamente insoddisfacente
Matrimonio coatto (stallo di coppia.)
CA) Separazione o forte conflittualità manifesta. I conflitti familiari vengono attribuiti a problemi esterni e concreti. Legame inconsistente e scambio emotivo assente. Matrimonio inesistente
RELAZIONE CON LA MADRE
BL:
> Infantilizzazione. Svalutazione e scarsa fiducia. (con figlio td maschio)
> Persona valida ma scarsamente interessata alla figlia. Apprensiva, puntuale nelle cure materiali ma poco responsiva ai reali bisogni. Più amica che genitore. (con figlia td femmina)
TR:
> Sottomessa al marito non difende figlio quando il padre lo attacca. Critica il marito che però difende di fronte al figlio (contraddittoria). Appare fredda e ostile, delude le aspettative create. (maschio)
> Fredda e squalificante Rigida, autoritaria. Madre infelice/depressa che chiede sostegno alla figlia. (femmina)
CA:
> Spesso assente. Incostante nelle cure materiali. Non si interessa alla vita del figlio. (maschio)
> Spesso assente. Inaffidabile, incoerente, anche violenta. Presenza di disturbi psichici con conseguente inversione di ruoli. (femmina)
RELAZIONE CON IL PADRE
BL:
> Persona valida ma poco interessata al figlio. Non contribuisce alle decisioni familiari. (maschjo)
> E’ la persona affettivamente più vicina. E’ il genitore più coinvolto ma anche svalutante. Infantilizzante. (femmina)
TR:
> Inaffidabile, incoerente, anche maltrattante. Oppressivo, autoritario (maschio)
> Atteggiamento seduttivo nei cfr della figlia. Delude le aspettative, voltafaccia. Vissuto come vittima impotente della moglie. (femmina)
CA:
> Incapace di provvedere ai bisogni della famiglia, inetto, inconsistente. Assente. Violento, alcolizzato. (maschio)
> Incapace di provvedere ai bisogni della famiglia. Assente. Violento, alcolizzato. (femmina)
STRATEGIE FAMILIARI BASATE SUL SINTOMO
BL ) Prevalgono le strategie infantilizzanti.
TR) Prevalgono le strategie collusive.
CA) Prevalgono le strategie espulsive.
COMORBILITA’
BL) Prevalgono i disturbi di personalità caratterizzati da ansia e sentimenti depressivi (Cluster C: Personalità Evitante e Dipendente) e i quadri distimici, disturbi dell’umore.
TR) Prevalgono i disturbi di personalità caratterizzati da un grado maggiore di impulsività (Cluster B: disturbo Narcisistico e Borderline in particolare) fino allo spettro psicotico.
CA) Prevale il disturbo Antisociale di personalità frequentemente associato a disturbo Narcisistico e Borderline.

Gli studi che riguardano la prognosi e gli esiti del trattamento sottolineano l’importanza delle relazioni familiari come fattori in grado di influire sulla gravità e sul trattamento stesso e, ricordando come qualsiasi trattamento sia meglio di nessun trattamento (e il miglior indicatore predittivo dell’esito è la quantità di tempo trascorsa in trattamento), le probabilità di ottenere un esito favorevole aumentano in modo altamente significativo quando le famiglie partecipano al trattamento stesso.
Il lavoro terapeutico con i genitori ha come obiettivo quello di ripercorrere la storia delle proprie relazioni con le figure di attaccamento e riconoscere gli aspetti di sofferenza e di carenza presenti nelle rispettive storie. Uno strumento particolarmente interessante di questo lavoro (nella mia personale esperienza la mappa di riferimento su cui si struttura tutto il lavoro successivo) è rappresentato, come già precedentemente suggerito, dal genogramma.


CONCLUSIONI

In conclusione, la prospettiva qui proposta, potrebbe essere sintetizzata in due punti chiave.
La prima di queste ipotesi di base prevede che
la tossicodipendenza rappresenti il sintomo (l’esito) della trasmissione intergenerazionale di una carenza non riconosciuta come tale, e di conseguenza minimizzata o misconosciuta.
Il secondo punto riguarda il fatto che:
“le unità (l’ oggetto) di osservazione e di lavoro non sono tanto gli individui quanto le relazioni”.
Ricordando però come un’analoga considerazione dovrebbe valere anche per chi sta al di qua della scrivania. Ne conseguirebbe quindi un corollario che potrebbe suonare così:
“Gli operatori che si occupano della relazione devono lavorare (in rete) secondo rappresentazioni e modalità condivise”.


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Ultimo aggiornamento: 04 gen 2013 | mailcamb@gmail.com

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